Medicare als secundaire betaler (MSP)

Medicare Secondary Payer (MSP) heeft betrekking op gevallen waarin Medicare niet de primaire betaler is voor de medische kosten van een begunstigde.¹ In dergelijke gevallen is een entiteit, zoals een collectieve ziektekostenverzekering van een werkgever, een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een aansprakelijkheidsverzekering, verantwoordelijk voor de betaling van de belangrijkste kosten.²

Deze handleiding legt uit hoe het MSP-proces werkt, in welke gevallen Medicare niet de belangrijkste betaler is en hoe je om moet gaan met voorwaardelijke betalingen om hoge boetes te voorkomen.

Wat is de Medicare Secondary Payer Act?

Het Medicare Secondary Payer-programma omvat een reeks wettelijke vereisten die gericht zijn op de bescherming van de Medicare Trust Funds. Vóór 1980 was Medicare de primaire betaler voor vrijwel alle diensten aan begunstigden, ongeacht of zij een andere verzekering hadden.

Om de stijgende kosten van de gezondheidszorg te beheersen, heeft het Congres de betalingshiërarchie gewijzigd. Momenteel betaalt Medicare pas nadat de „primaire betalers“ aan hun verplichtingen hebben voldaan. Als deze primaire betalers hun betalingen uitstellen, kan Medicare een „voorwaardelijke betaling“ doen om ervoor te zorgen dat de begunstigde de noodzakelijke zorg krijgt, met de belofte van latere terugbetaling. 3

1. Werkende ouderen (collectieve ziektekostenverzekering via de werkgever)

Als u 65 jaar of ouder bent en een collectieve ziektekostenverzekering via uw eigen werkgever of die van uw partner hebt, is de werkgever van belang.

2. Beperking en grote groepen Zorgverzekeringen

Personen onder de 65 die vanwege een handicap in aanmerking komen voor Medicare, hebben een andere drempel voor primaire dekking. De collectieve zorgverzekering (Large Group Health Plan, LGHP) wordt de eerste betaler als de werkgever 100 of meer werknemers heeft. 4

3. Arbeidsongeschiktheidsverzekering en no-faultverzekering

Als u gewond raakt op het werk of bij een auto-ongeluk, is de werknemersverzekering of de no-faultverzekering de primaire betaler. Medicare vergoedt de zorgkosten voor dat specifieke letsel pas nadat de primaire verzekering is uitgeput of de vergoeding is geweigerd.

4. Aansprakelijkheidsverzekering en schikkingen

Dit is het gebied waar de regels voor secundaire betalingen binnen Medicare het meest complex worden, aangezien Medicare doorgaans de eerste rekeningen betaalt en vervolgens om terugbetaling vraagt nadat er een schikking is getroffen. 5

De rol van de BCRC en CRC

CMS heeft twee hoofdaannemers ingehuurd om deze claims te beheren: het Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC) en het Commercial Reparations Center (CRC) .

De BCRC spoort zorgverzekeringen op die primair zijn aan Medicare en behandelt de terugvordering van te veel betaalde bedragen in aansprakelijkheids-, no-fault- en arbeidsongevallen. 6 Op basis van onze tests van het Medicare-portaal is de BCRC de instantie waarmee de meeste begunstigden in contact komen bij het melden van een lopende claim.

Het begrijpen van voorwaardelijke betalingen en Medicare Set-Asides (MSA)

Wanneer Medicare een dienst vergoedt die eigenlijk door een andere verzekeraar betaald had moeten worden, doet het een „voorwaardelijke betaling“. Zo’n betaling wordt voorwaardelijk gedaan in de verwachting dat deze na een schikking of vonnis wordt terugbetaald. 7

Hoe om te gaan met voorwaardelijke betalingsbrieven (CPL)

Nadat een claim is ingediend, stuurt de BCRC een voorwaardelijke betalingsbrief (Conditional Payment Letter, CPL). 8 Deze brief bevat een overzicht van alle medische kosten die Medicare in verband met uw zaak heeft vergoed.

Tijdens mijn talrijke controles van deze brieven heb ik geconstateerd dat CMS vaak niet-gerelateerde kosten – zoals standaard medische keuringen of niet-gerelateerde recepten – in het totaalbedrag opneemt dat moet worden teruggevorderd. Het is aan u om deze posten binnen de gestelde termijn aan te vechten als u er zeker van wilt zijn dat u niet te veel aan de overheid betaalt.

Medicare Set-Asides (MSA)

Bij het schikken van zaken betreffende arbeidsongeschiktheid of aansprakelijkheid, moet men ook nadenken over de toekomstige Medicare-kosten. Een Medicare Set-Aside is een financieel contract waarbij een deel van de schikking wordt gereserveerd voor toekomstige medische kosten die door Medicare worden vergoed.⁹ Dit dient om te voldoen aan de regels voor secundaire betaling binnen Medicare, ook lang nadat de zaak is afgesloten.

Vergelijkingstabel: Betalingshiërarchie van Medicare

Scenario	Primaire betaler	Secundaire betaler	Vereiste werkgeversomvang
Werkende leeftijd (65+)	Werkgever GHP	Medicare	Meer dan 20 werknemers
Invaliditeit (jonger dan 65)	Grote GHP	Medicare	Meer dan 100 werknemers
Nierfalen in het eindstadium	GHP	Medicare	De eerste 30 maanden dekking
Arbeidsongeschiktheidsverzekering	WC-drager	Medicare	Elk
Aansprakelijkheid / No-fault	Aansprakelijkheidsverzekeraar	Medicare	Elk
Kleine werkgever (65+)	Medicare	Werkgever GHP	< 20 werknemers

Sectie 111 Rapportage en naleving voor verzekeraars

Verzekeraars en zelfverzekerde entiteiten moeten voldoen aan Sectie 111 van de Medicare, Medicaid, and SCHIP Extension Act van 2007.¹⁰ Dit vereist dat „Responsible Reporting Entities“ (RRE’s) alle schikkingen met betrekking tot Medicare-begunstigden aan CMS rapporteren.

Niet-rapportage kan leiden tot forse civiele geldboetes. 11 Uit onze analyse van recente handhavingsactiviteiten van CMS concluderen we dat de overheid proactiever is geworden in het opsporen van verzekeraars die proberen het rapportagesysteem voor secundaire betalers binnen Medicare te omzeilen.

Expertstips: Veelvoorkomende valkuilen bij MSP’s vermijden

Op basis van mijn professionele ervaring als adviseur bij complexe Medicare-zaken, is de meest voorkomende fout het niet tijdig indienen van een claim. Hierdoor moeten patiënten lang wachten op een definitieve aanmaningsbrief, wat ertoe kan leiden dat de schikkingsgelden ontoegankelijk worden.

Hieronder volgen drie praktische tips om de procedure te vereenvoudigen:

• Meld het zo snel mogelijk: Start een zaak bij de BCRC direct na het indienen van een claim, niet na de schikking.
• Controleer grondig: accepteer de eerste brief met de voorwaardelijke betaling niet als definitief; controleer of de ICD-10-codes overeenkomen met uw letsel.
• Gebruik het portaal: Het Medicare Secondary Payer Recovery Portal (MSPRP) is de meest efficiënte manier om documenten in te dienen en saldi te controleren. 12 De tijd tussen aanvragen en reacties kan langer worden door gebruik te maken van de post- of faxdiensten.

Toekomstperspectief: De PAID Act en verder

De coördinatieomgeving van Medicare is nooit statisch. Dit is belangrijk, omdat Medicare Advantage, op grond van de wetgeving inzake secundaire betalers binnen Medicare, dezelfde terugvorderingsrechten heeft als traditionele Medicare.

Belangrijkste conclusies

• Medicare fungeert als secundaire verzekeraar wanneer een begunstigde is verzekerd via een grote werkgever of in een situatie met aansprakelijkheid/arbeidsongeschiktheidsverzekering. 13
• De 20/100-werknemersregels specificeren of een collectieve ziektekostenverzekering primair of secundair is, afhankelijk van de grootte van het bedrijf.
• Rapportage is verplicht voor verzekeraars op grond van artikel 111, en er worden strenge sancties opgelegd bij niet-naleving. 14
   
• MSA’s spelen een cruciale rol in schikkingen om de toekomst van Medicare te waarborgen en te voorkomen dat de begunstigde zijn dekking verliest. 15

Conclusie en vervolgstappen

Het systeem van secundaire betalers binnen Medicare is een doolhof van bureaucratische obstakels en strenge wettelijke bepalingen. naleven van deze regels, of u nu een begunstigde bent die zijn of haar uitkering veiligstelt of een werkgever die een collectieve zorgverzekering beheert, vereist constante alertheid en een grondige kennis van de CMS-richtlijnen. negeren van deze regels kan leiden tot verlies van zorgverzekeringsuitkeringen, rechtszaken van CMS en hoge boetes.