Le terme « payeur secondaire de Medicare » (MSP) désigne les cas où Medicare n’est pas le principal payeur des frais médicaux d’un bénéficiaire.<sup> 1</sup> Dans de tels cas, une entité comme un régime d’assurance maladie collective d’employeur, une assurance accidents du travail ou une assurance responsabilité civile prend en charge les coûts les plus importants.<sup> 2</sup>
Qu’est-ce que la loi sur le paiement secondaire de Medicare ?
Pour maîtriser la hausse des dépenses de santé, le Congrès a modifié la hiérarchie des paiements. Actuellement, Medicare ne paie qu’après que les « payeurs principaux » ont rempli leurs obligations. Si ces payeurs principaux tardent à payer, Medicare peut effectuer un « paiement conditionnel » pour garantir que le bénéficiaire reçoive les soins nécessaires, avec la promesse d’un remboursement ultérieur .
1. Personnes en âge de travailler (régimes d’assurance maladie collective de l’employeur)
Si vous avez 65 ans ou plus et que vous bénéficiez d’un régime d’assurance maladie collective (GHP) par le biais de votre propre emploi ou de celui de votre conjoint, l’employeur a son importance.
2. Handicap et grands groupes Régimes de santé
assurance maladie collective (LGHP) devient le premier payeur si l’employeur compte 100 employés ou plus.
3. Indemnisation des accidents du travail et assurance sans faute
En cas de blessure au travail ou lors d’un accident de la route, l’assurance accident du travail ou l’assurance sans faute est le principal organisme payeur. L’assurance maladie ne couvrira pas les soins liés à cette blessure tant que l’assurance principale n’aura pas épuisé ses droits ou refusé sa prise en charge.
4. Assurance responsabilité civile et règlements
C’est dans ce domaine que les règles relatives au second payeur de Medicare deviennent les plus complexes, car Medicare paie généralement les factures initiales, puis demande un remboursement après qu’un accord ait été conclu. 5
Le rôle du BCRC et du CRC
le Centre de coordination et de recouvrement des prestations (BCRC) et le Centre de réparations commerciales (CRC) .
D’ après nos tests du portail Medicare, le BCRC est l’organisme avec lequel la plupart des bénéficiaires interagissent pour déclarer une demande en cours.
Comprendre les paiements conditionnels et les réserves Medicare (MSA)
Lorsque Medicare couvre un service qui aurait dû être pris en charge par un autre assureur, il effectue un « paiement conditionnel ». Ce paiement est effectué sous condition, dans l’espoir d’être remboursé après un règlement ou un jugement. 7
Comment gérer les lettres de paiement conditionnel (LPC)
Une fois la demande déposée, le BCRC enverra une lettre de paiement conditionnel (LPC). Cette lettre détaille tous les frais médicaux pris en charge par Medicare dans le cadre de votre dossier.
Réserves Medicare (MSA)
Lors du règlement d’un dossier d’indemnisation des accidents du travail ou de responsabilité civile, il convient également d’anticiper les futures dépenses de santé prises en charge par l’assurance maladie. Ce dispositif permet de satisfaire aux exigences de l’assurance maladie en tant que second payeur , même longtemps après la clôture du dossier.
Tableau comparatif : Hiérarchie des paiements de Medicare
| Scénario | Payeur principal | Payeur secondaire | Exigence relative à la taille de l’employeur |
| Personnes en âge de travailler (65 ans et plus) | Employeur GHP | Medicare | Plus de 20 employés |
| Handicap (moins de 65 ans) | Grand GHP | Medicare | Plus de 100 employés |
| Insuffisance rénale terminale | GHP | Medicare | Couverture des 30 premiers mois |
| Indemnisation des accidents du travail | Porte-WC | Medicare | N’importe lequel |
| Responsabilité civile / Sans faute | Assureur de responsabilité civile | Medicare | N’importe lequel |
| Petite entreprise (65+) | Medicare | Employeur GHP | < 20 employés |
Article 111 : Déclaration et conformité pour les assureurs
10 Cela exige que les « entités de déclaration responsables » (RRE) signalent tous les règlements impliquant des bénéficiaires de Medicare au CMS.
Le défaut de déclaration peut entraîner de lourdes sanctions pécuniaires civiles. 11 Notre analyse des récentes activités de contrôle du CMS nous amène à conclure que le gouvernement est devenu plus proactif dans la recherche des assureurs qui tentent de contourner le système de déclaration des paiements complémentaires de Medicare.
Conseils d’experts : Éviter les pièges courants des fournisseurs de services gérés
Voici trois conseils pratiques pour simplifier la procédure :
- Signalez rapidement : Déposez une plainte auprès de la BCRC immédiatement après le dépôt de la réclamation, et non après son règlement.
- Vérification approfondie : ne considérez pas la première lettre de paiement conditionnel comme définitive ; vérifiez que les codes CIM-10 correspondent à votre blessure.
- Utilisez le portail : Le portail de recouvrement des paiements secondaires de Medicare (MSPRP) est le moyen le plus efficace de soumettre des documents et de suivre les soldes. 12 Le délai entre les demandes et les réponses peut être allongé en utilisant les services postaux ou de télécopie.
Perspectives d’avenir : La loi PAID et au-delà
L’environnement de coordination de Medicare est en constante évolution. Ceci est important car, en vertu de la loi sur le paiement secondaire de Medicare, Medicare Advantage dispose des mêmes droits de recouvrement que Medicare traditionnel.
Points clés à retenir
- Medicare intervient comme assureur secondaire lorsqu’un bénéficiaire est couvert par un grand employeur ou dans le cadre d’une assurance responsabilité civile/accident du travail. 13
- Les règles relatives aux 20/100 employés précisent si un régime d’assurance maladie collective est principal ou secondaire en fonction de la taille de l’entreprise.
- La déclaration est obligatoire pour les assureurs en vertu de l’article 111, et des sanctions sévères sont prévues en cas de non-respect de cette obligation. 14
- Les accords de services de gestion (MSA) jouent un rôle essentiel dans les règlements visant à préserver l’avenir de Medicare et à éviter que le bénéficiaire ne perde sa couverture. 15
Conclusion et prochaines étapes
Le système de complémentaire santé de Medicare est un véritable labyrinthe bureaucratique, régi par des exigences légales strictes. Que ce soit en tant que bénéficiaire soucieux de protéger ses droits ou en tant qu’employeur gérant un régime d’assurance maladie collective, le respect de ces règles exige une vigilance constante et une connaissance approfondie des directives de la CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services).